朱蘭名譽(yù)教授：子宮肌瘤的非手術(shù)治療

朱蘭：北京協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師長副 室主任，教授，芝加哥大學(xué)博士生由此可知 師長，中華醫(yī)學(xué)但會(huì)主治醫(yī)師長分但會(huì)盆 時(shí)在學(xué)四組副四組長兼秘書

制劑病患

雄激素 多應(yīng)用于白石絕經(jīng)期病患，患兒元月時(shí)在量多，經(jīng)卵巢小腸病變檢查除外惡特質(zhì)變后，外科上常用吡啶睪丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月時(shí)在用量< 250 mg，以免男特質(zhì)化。該病患方案很難太多數(shù)據(jù)分析和史籍更新。 米非司酮 為孕激素受體拮抗劑，具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用。米非司酮病患肌瘤適應(yīng)該證為：病因突出，不愿手忍術(shù)的45歲以上患兒，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長，改善外科病因;元月時(shí)在量多、嚴(yán)重貧血、因服用鐵劑有不良反應(yīng)該而又不愿輸血，想通過制劑病患使血紅蛋白水準(zhǔn)出現(xiàn)異常后再手忍術(shù)者;有手忍術(shù)高危因素或有手忍術(shù)禁忌證者;因患兒本身某些原因想暫時(shí)或堅(jiān)決不手忍術(shù)者。 米非司酮病患劑量為10~ 50 mg，1次/d。用藥后3個(gè)月時(shí)在可使肌瘤重量較小30%~50%。Bagaria等為評估口服低劑量米非司酮對卵巢肌瘤的治果進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，分別采用安慰劑與10 mg米非司酮病患3個(gè)月時(shí)在。結(jié)果表明，病患四組患兒元月時(shí)在期失血量顯著減再加，血色素水準(zhǔn)提高且卵巢肌瘤重量較小，但有卵巢小腸增生的不良反應(yīng)該(無不典型增生)。 米菲司酮的不良反應(yīng)該為惡心、食欲減退、潮熱、低下等，停藥可逆轉(zhuǎn)。米非司酮不宜仍然使用，以防變?yōu)榭固瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)該。值得注意的是，米非司酮在中國藥品說明書上現(xiàn)今很難對卵巢肌瘤病患的適應(yīng)該證，故有醫(yī)療糾紛的隱患，在外科病患上應(yīng)該慎重，要與患兒充分溝通得到理解后方可使用。 促特質(zhì)腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa) 類似內(nèi)源特質(zhì)促特質(zhì)腺激素釋放激素(GnRH)人工合成劑，持續(xù)與GnRH受體結(jié)合，抑制內(nèi)源特質(zhì)促特質(zhì)腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去勢”水準(zhǔn)，從而使肌瘤較小約到病患的目的。病患卵巢肌瘤的適應(yīng)該證同米非司酮，但價(jià)格昂貴。使用GnRHa 3～6月時(shí)在可使瘤體較小20%～77%，多決定應(yīng)該用3個(gè)月時(shí)在，瘤重量一般減再加35%～65%。GnRHa不良反應(yīng)該主要為潮熱、陣汗等低甲狀腺激素更年期病因，一般變?yōu)樵趹?yīng)該用GnRHa后的4~8周，4個(gè)月時(shí)在約高峰;仍然應(yīng)該用GnRHa還可致骨代謝的所致。所以對于GnRHa病患超過3個(gè)月時(shí)在者應(yīng)該加用甲狀腺激素或雌孕激素聯(lián)合的反向添加病患，使甲狀腺激素水準(zhǔn)維持在一個(gè)合理的窗口濃度(血清E2水準(zhǔn)約30～45 ng/L)。反向添加病患時(shí)應(yīng)該注意同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。 其他制劑病患 都有約那唑、芳香化酶抑制劑、選擇特質(zhì)甲狀腺激素受體(ER)修飾劑及PR修飾劑等，應(yīng)該用并不廣泛，部分尚在試驗(yàn)階段。 高強(qiáng)度揭示醫(yī)學(xué)影像(HIFU) HIFU的整體方法 HIFU的病患是通過揭示方式(換能器曲面揭示，透鏡揭示或陣列揭示)，將醫(yī)學(xué)影像源發(fā)出的聲能量揭示于人體四組織內(nèi)某一點(diǎn)，形成一個(gè)聲強(qiáng)較高的揭示區(qū)，經(jīng)過醫(yī)學(xué)影像波與四組織細(xì)胞一定間隔時(shí)間的相互作用，破壞揭示區(qū)內(nèi)的四組織細(xì)胞。揭示區(qū)內(nèi)四組織的溫度瞬間可約65℃~100℃，使四組織變?yōu)槟烫刭|(zhì)壞死，繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化。 HIFU的適應(yīng)該證和禁忌證 因?yàn)镠IFU尚未廣泛應(yīng)用于外科并缺乏大樣本遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，故目前對手忍術(shù)適應(yīng)該證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前比較認(rèn)同的HIFU病患卵巢肌瘤適應(yīng)該證及禁忌證如下。 HIFU的適應(yīng)該證：已完成生育，但由于某些原因不愿手忍術(shù)并想保持一致卵巢，瘤體< 10 cm的肌頂間肌瘤患兒。 HIFU的禁忌證：①有惡特質(zhì)家族史;②短期內(nèi)卵巢肌瘤生長迅速者;③肌瘤直徑> 10cm且有剝削感或卵巢>分娩20周;④壞死嚴(yán)重;⑤醫(yī)學(xué)影像揭示預(yù)定的靶區(qū)與皮膚距離<1 cm者。⑥腹部有縱行瘢痕的患兒(因瘢痕可大量吸收醫(yī)學(xué)影像波，造成大面積過熱甚至灼傷皮膚，因素HIFU揭示效果?？v行切口瘢痕通常在HIFU的病患區(qū)內(nèi)，故不決定使用HIFU病患。低位腹部橫切口可避開HIFU揭示區(qū)，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相對禁忌證：①重量較大的后頂肌瘤，易造成皮膚及膀胱深部周白石器官的損傷;②黏膜下肌瘤，因易造成忍術(shù)后元月時(shí)在量增多及宮腔感染。 HIFU的個(gè)體化選擇 病患時(shí)揭示醫(yī)學(xué)影像的功率大小應(yīng)該根據(jù)患兒的情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，避免病患時(shí)功率過大而時(shí)有發(fā)生四組織損傷。決定揭示醫(yī)學(xué)影像距神經(jīng)束的距離>4 cm。為減再加燒傷病患區(qū)皮膚，忍術(shù)前要很好的備皮，忍術(shù)后可進(jìn)行大面積冷敷。忍術(shù)中均則有大面積各向同性涂抹皮睽醫(yī)學(xué)影像作用力劑，絕不會(huì)留懸浮。支氣管炎主要是因膀胱受熱病變起因，HIFU病患時(shí)應(yīng)該盡量避開膀胱頂，忍術(shù)后應(yīng)該大量飲水，抗炎止血病患，3~7 d可恢復(fù)出現(xiàn)異常。，忍術(shù)后壞死及排液是由于忍術(shù)中損傷鄰近卵巢小腸四組織或卵巢小腸下肌瘤病患后壞死剝落形成創(chuàng)面起因，故忍術(shù)中揭示醫(yī)學(xué)影像應(yīng)該取向正確，必要時(shí)忍術(shù)后可給予骨髓移植止血病患，明令禁止房事至下次元月時(shí)在告一段落。 卵巢氣管囊腫(UAE) UAE的整體指征 卵巢肌瘤囊腫忍術(shù)是近年發(fā)展的一種卵巢肌瘤的PET病患方法。UAE病患方法為肌瘤下顎對UAE后造成的急特質(zhì)發(fā)炎非常敏感性，時(shí)有發(fā)生壞死、瘤體較小甚至變?yōu)?。同時(shí)卵巢完整特質(zhì)因鱗狀循環(huán)建立而倍受因素。UAE的整體指征為病因特質(zhì)卵巢肌瘤不均需保持一致生育特性。UAE病患主要注意事項(xiàng)同HIFU，要疑心可能會(huì)惡變的卵巢肌瘤。其他禁忌證都有嚴(yán)重的造影劑過敏、腎特性不全及凝血所致。UAE對腺肌癥或合并腺肌癥者較差，MRI等影像學(xué)檢查可幫助診斷腺肌癥。并且由于UAE可能會(huì)造成卵巢特性衰竭，忍術(shù)前、忍術(shù)后應(yīng)該測基礎(chǔ)卵泡藍(lán)斑(FSH)及甲狀腺激素水準(zhǔn)。 UAE的忍術(shù)后隨訪 UAE成功率約為90%。，忍術(shù)后接下來內(nèi)元月時(shí)在所致或肌瘤剝削病因即緩解。通常肌瘤但會(huì)持續(xù)銳減，約峰間隔時(shí)間在忍術(shù)后3~6個(gè)月時(shí)在，可量度的肌瘤銳減有時(shí)但會(huì)持續(xù)1年。忍術(shù)后隨訪根據(jù)外科病因、醫(yī)學(xué)影像或MRI量度肌瘤大小。史籍報(bào)道UAE忍術(shù)后3個(gè)月時(shí)在、6個(gè)月時(shí)在、1年、2年的病因緩解率分別為90%，92%，87%和100%;忍術(shù)后3個(gè)月時(shí)在、2年的肌瘤重量較小分別為29%和86%;多數(shù)肌瘤血供變?yōu)椋殉惭\(yùn)和腹腔阻力無因素。 Naguib等一項(xiàng)卵巢肌瘤的位置與治果的回顧特質(zhì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，黏膜下肌瘤在3個(gè)月時(shí)在和1年時(shí)重量減小最突出，而漿膜下肌瘤的較小比例最不突出。UAE病患帶蒂肌瘤也有更佳結(jié)果，一項(xiàng)大規(guī)模單中心字段數(shù)據(jù)分析報(bào)告29例確診的31枚帶蒂肌瘤患兒，經(jīng)仍然隨診(中位間隔時(shí)間33個(gè)月時(shí)在)，卵巢及帶蒂肌瘤重量分別減再加37%和33%，蒂直徑最少減再加0.3 cm(13%)，最少帶蒂肌瘤梗死范白石約87%，無肝硬化變?yōu)椤? Ambat等將卵巢肌瘤患兒隨機(jī)分四組進(jìn)行UAE病患和外科下卵巢腹腔道岔手忍術(shù)。6個(gè)月時(shí)在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒在元月時(shí)在量減再加，卵巢重量及單個(gè)肌瘤重量方面很難顯著特質(zhì)差異，但UAE四組的患兒在病患后第1天的咳嗽評分遠(yuǎn)高于外科四組(P=0.0002)。 所以UAE忍術(shù)后因卵巢急特質(zhì)發(fā)炎造成膀胱咳嗽缺陷值得關(guān)注和處理。忍術(shù)后可即刻給予活血病患，如忍術(shù)后患兒自控活血壓縮機(jī)(PCA)，非甾體類利尿活血藥(NSAIDs)對忍術(shù)后咳嗽亦甚為有效。UAE忍術(shù)后變?yōu)閲?yán)重肝硬化時(shí)可能會(huì)均需急診行卵巢外科手忍術(shù)，雖然較再加時(shí)有發(fā)生，但對任何情況不愿意縫合卵巢的患兒都是UAE的禁忌證。 忍術(shù)后分娩缺陷 忍術(shù)后多數(shù)患兒可出現(xiàn)異常分娩。但同類型數(shù)據(jù)分析顯示，UAE忍術(shù)后較肌瘤列于忍術(shù)后產(chǎn)科肝硬化增多，相比之下是早產(chǎn)兒、自然流產(chǎn)、胎盤所致及氣喘壞死。因此對想生育的患兒仍決定首選肌瘤列于手忍術(shù)。也可能會(huì)變?yōu)槿绦g(shù)后閉經(jīng)、卵巢特性衰竭、忍術(shù)后均需縫合卵巢及肌瘤復(fù)發(fā)等缺陷，目前還缺再加仍然的外科資料。因此必須寬松謹(jǐn)慎地進(jìn)行此項(xiàng)病患技忍術(shù)，急劇總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 小結(jié) 卵巢肌瘤非手忍術(shù)病患有其適應(yīng)該范白石，與手忍術(shù)病患連續(xù)特質(zhì)實(shí)際上，均需主治醫(yī)師長同道在在科學(xué)知識(shí)，為患兒提供者最出色的病患。